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※ 氏名 (フリガナ) 必須

※ 入社年月日 必須

※ 生年月日 必須

※ 性別 必須
男性女性

※ 住所 (郵便番号) 必須

※ 住所 (都道府県以降) 必須

※ 電話番号 (自宅または携帯) 必須

携帯電話番号 任意

ダブルワーク 任意
ダブルワークである

3歳未満のお子さんの有無 任意
3歳未満のお子さんがいる

※ 従業員区分 必須
社員パート有期雇用
※パートまたは有期雇用の場合、別途雇用契約書の提出をお願いすることがあります。

※ 週の労働時間数 (時間) 必須

※ (分) 必須

※ 1日の労働時間 必須
時間

※ 週の労働日数 必須
日

(A) 月給の場合

月給総額見込 (円) 任意

(B) 日給・時間給の場合

単価 (円) 任意

1日の労働時間数 (給与計算用) 任意
時間

月平均労働日数 任意
日

給与内訳 (A)(B)共通

※ 基本給 (円) 必須

通勤手当 (円) 任意

通勤手当の支給単位 任意
毎月2ヶ月毎3ヶ月毎6ヶ月毎

残業手当 (見込・円) 任意

その他手当 (円) 任意

その他手当名称 任意

外国籍の有無 任意
外国籍である

※ 雇用保険 必須
加入非加入
※週20時間以上働く場合は原則加入

※ 社会保険 必須
加入非加入
※週30時間以上(正社員の4分の3以上)働く場合は原則加入

被扶養者情報 (1人目)※2人以上いる場合は、別途ご連絡ください。

被扶養者氏名 (フリガナ) 任意

被扶養者生年月日 任意

被扶養者性別 任意
男性女性

続柄 任意

職業 任意
選択してくださいパート年金受給学生無職その他

その他の職業 任意

住民票の住所 任意
被保険者と同一被保険者と別

今後1年間の年間収入見込 (万円) 任意

※給与収入、事業収入、年金・失業給付、傷病手当金など。収入が複数ある場合は合計額を記載。

※ マイナ保険証はお持ちですか？ 必須
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